Рекомендована форма заяви для припинення дії декларації про вибір лікаря, що надає первинну медичну допомогу.

Заява та додатки до неї:

• копія заяви пацієнта (його законного представника) у довільній формі , у разі якщо заявник – заклад охорони здоров’я;
• копія паспорта або іншого документа, що посвідчує особу пацієнта (всі заповнені сторінки);
• копія ІНН пацієнта (за наявності);
• копія документів, що посвідчують законного представника пацієнта, у разі якщо заявник – законний представник пацієнта;

подаються закладом охорони здоров'я або пацієнтом (його законним представником) до НСЗУ шляхом надсилання листа одним із засобів (на вибір):
• на електронну адресу НСЗУ ([email protected]) одним файлом у форматі DOC, DOCX або PDF із накладеним ЕЦП уповноваженої особи закладу охорони здоров'я або пацієнта (його законного представника);
• в паперовій формі на адресу НСЗУ (04073, м. Київ, проспект Степана Бандери, 19). При цьому заява має бути заповнена в електронному вигляді (роздрукована та підписана власноручним підписом заявника.

Разом з цим інформуємо, що у разі наявності запитань щодо подання заяви та додатків до неї радимо звертатися до контактного центру НСЗУ

за номером телефону 1677