gov.ua
Державні сайти України

Національна служба здоров'я України

Єдиний веб-портал органів виконавчої влади України

Людям із порушенням зору
ua
En
in English

Рекомендована форма заяви для припинення дії декларації про вибір лікаря, що надає первинну медичну допомогу.

Заява та додатки до неї:

  • копія заяви пацієнта (його законного представника) у довільній формі , у разі якщо заявник – заклад охорони здоров’я;
  • копія паспорта або іншого документа, що посвідчує особу пацієнта (всі заповнені сторінки);
  • копія ІНН пацієнта (за наявності);
  • копія документів, що посвідчують законного представника пацієнта, у разі якщо заявник – законний представник пацієнта;

  • подаються закладом охорони здоров'я або пацієнтом (його законним представником) до НСЗУ шляхом надсилання листа одним із засобів (на вибір):
  • на електронну адресу НСЗУ (info@nszu.gov.ua) одним файлом у форматі DOC, DOCX або PDF із накладеним ЕЦП уповноваженої особи закладу охорони здоров'я або пацієнта (його законного представника);
  • в паперовій формі на адресу НСЗУ (04073, м. Київ, проспект Степана Бандери, 19). При цьому заява має бути заповнена в електронному вигляді (роздрукована та підписана власноручним підписом заявника.

Разом з цим інформуємо, що у разі наявності запитань щодо подання заяви та додатків до неї радимо звертатися до контактного центру НСЗУ

за номером телефону 1677