Форма «Скарга»

ПІБ Оформлюю скаргу на користь 3-ї особиІндекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира Електронна адреса Контактний телефон Пільговий склад

Соціальний стан

Дата події

Повна назва медичної установи

Зміст скарги Посада, ПІБ особи, яка відмовилася надати медичну допомогу, вимагала оплату за медичні послуги, лікарські засоби чи витратні матеріали тощо Копії документів та медичної документації, чеки, відеоматеріали, що стосуються даного звернення тощо (у разі наявності)

Відповідь прошу надати на

Поштова адреса (місце проживання) Електронна адреса

Надіслати