Запитання та відповіді з питань моніторингу

У цьому розділі планується надання відповідей на найбільш поширені питання від надавачів медичних послуг (далі - Надавачів), що стосується процесу проведення моніторингу. 

Що таке моніторинг та його види?

моніторинг - це процес безперервного відстеження відхилень показників діяльності закладів від умов Договору, надання зворотного зв’язку закладам та вжиття інших заходів для усунення відхилень.

Моніторинг є автоматичний та фактичний. Фактичний моніторинг буває документальний та моніторинговий візит. Фактичний моніторинг в свою чергу поділяється на плановий або позаплановий.

Чому саме ми підлягаємо фактичному моніторингу?

Єдиною підставою проведення моніторингу НСЗУ є ризик-орієнтований підхід.

Рейтингова оцінка визначається на основі системи показників, тобто переліку індикаторів ризику за кожним з пакетів медичних послуг. Серед цих індикаторів є медичні (визначені фахівцями-медиками НСЗУ з можливим залученням Експертної ради), індикатори повноти та достовірності введення даних в ЕСОЗ. Крім того, одним із індикаторів ризику є кількість скарг пацієнтів відносно конкретного Надавача.

Індикатори не є винятково внутрішньою розробкою працівників НСЗУ: переважну більшість із них складають національні індикатори якості надання медичної допомоги за відповідним клінічним напрямом, затверджені МОЗ України, а також загальновизнані міжнародні показники якості та ефективності медичної допомоги, що застосовуються системами охорони здоров'я країн ЄС та рекомендовані ВООЗ.

За кожним з індикаторів, визначених для відповідного пакета послуг, встановлюється бальна оцінка для кожного закладу на підставі визначених меж допустимих значень. Сукупність бальних оцінок за індикаторами впливає на кінцеву рейтингову оцінку Надавача за цим пакетом. Для включення до плану моніторингу за кожним з пакетів обираються Надавачі, які мають найгірші рейтингові оцінки (які набрали найбільшу кількість балів).

Розрахунок систем показників – єдиний критерій для здійснення моніторингу. Такий підхід забезпечує неупередженість та об'єктивність у виборі закладів, які підлягатимуть моніторингу.

Оцінка ризику:

Які відмінності в плановому та позаплановому моніторингу?

1. Плановий моніторинг включає в себе більш широкий спектр моніторингу, охоплюючи значну кількість аспектів (наприклад, кілька пунктів договору або певні напрямки за пакетами програми медичних гарантій). У той же час, позаплановий моніторинг дозволяє зосередитися на конкретній проблемі, звужуючи область дослідження, наприклад, за конкретними ЕМЗ.

2.  Позаплановий моніторинг дозволяє швидко відреагувати на проблему, є більш гнучким та має можливість зменшити строки моніторингового дослідження, запиту документів від 2 до 5 днів, водночас плановий передбачає більш тривалу процедуру перевірки.

Як заклад дізнається про проведення фактичного моніторингу?

Плановий моніторинг здійснюється на підставі затвердженого НСЗУ плану проведення моніторингу. План проведення моніторингу складається на півріччя (шість місяців) та затверджується наказом НСЗУ.

Наказ публікується на офіційному вебсайті НСЗУ та доводиться до відома Надавачів, які потрапили під плановий моніторинг, під час надсилання запиту електронною поштою та рекомендованим листом з повідомленням про вручення. 

Про позаплановий моніторинговий візит заклад дізнається з листа-інформування НСЗУ, який надсилається не пізніше ніж за 5 календарних днів до дати моніторингового візиту.

Як формується моніторингова група? 

Моніторингова група складається щонайменше з 3-х осіб та включає в себе керівника, секретаря та члена моніторингової групи. До складу можуть залучатись внутрішні та зовнішні експерти та спостерігачі.

До складу моніторингових груп можуть бути включені лише працівники міжрегіональних департаментів, які здійснюють свою діяльність в іншій території, ніж розташований надавач медичних послуг (тобто за перехресним принципом дослідження). 

Які терміни проведення моніторингового дослідження? 

Строк проведення НСЗУ моніторингового дослідження становить до 20 робочих днів та може бути продовжений до 10 робочих днів. Основною причиною продовження строку дослідження є неповнота надання інформації та копій підтверджувальних документів з боку Надавачів, що призводить до потреби направлення додаткових запитів з уточненнями.

Що відбувається після завершення фактичного моніторингу?

За результатами проведення фактичного моніторингу протягом п’яти робочих днів з дня завершення моніторингового дослідження складається висновок, який містить інформацію про результати фактичного моніторингу. 

Лист із висновком протягом трьох робочих днів з дня підписання надсилається Надавачу.

Чи може заклад подати заперечення до висновку за результатами фактичного моніторингу?

Протягом п’яти робочих днів після отримання листа з висновком Надавач  має право надати свої пояснення  та/або заперечення до висновку. 

Чи може заклад подати заперечення до висновку за результатами фактичного моніторингу після визначеного строку?

Ні. Пояснення та/або заперечення, надані з порушенням строку в п’ять робочих днів, не розглядаються. 

Що відбувається з наданими Надавачем у 5 ти денний строк поясненнями та/або запереченнями? 

Надані пояснення та або заперечення розглядаються Комісіями  з розгляду пояснень та/або заперечень надавача медичних послуг при здійсненні моніторингу дотримання надавачами медичних послуг умов договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій (далі – Комісія з розгляду пояснень та/або заперечень чи комісія), які формуються з працівників апарату НСЗУ профільного департаменту. Наразі таких Комісій дві.

Які терміни розгляду Комісією пояснень та/або заперечень?

Засідання Комісії пояснень та/або заперечень призначається не пізніше 10 робочих днів з дня отримання комісією матеріалів, сформованих під час проведення фактичного моніторингу, та відбувається не пізніше 25 робочих днів з дня отримання комісією таких матеріалів. 

Чи може Надавач взяти участь в засіданні Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень і як про це дізнатись?

Так. Не пізніше ніж за три робочих дні до дня засідання комісії Надавача повідомляється листом щодо форми можливої участі за допомогою технічних засобів електронних комунікацій.

Лист надсилається за місцезнаходженням Надавача рекомендованим листом з повідомленням про вручення або особисто вручається (представником відповідального підрозділу апарату замовника) уповноваженому представнику Надавача.

Електронна копія листа додатково надсилається на адресу електронної пошти Надавача. 

Чи є обов'язковою участь у Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень? 

Ні, участь не є обов'язковою.

Яким чином Надавач інформує НСЗУ про участь/неучасть у засіданні Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень?

У разі прийняття рішення Надавачем про участь в засіданні Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень, Надавач не пізніше ніж як за один робочий день до дня засідання комісії повідомляє НСЗУ  про свою  участь у розгляді та форму такої участі. 

У разі коли Надавач не повідомив у зазначений строк про участь в засіданні Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень та форму такої участі, вважається, що він відмовився від участі у засіданні.

За три роки діяльності Комісій, не було випадків відмови Надавача в участі в засіданні.

Чим закінчується засідання комісії?

Засідання комісії закінчується ухваленням рішення про результати розгляду пояснень та/або заперечень надавача, яке оформлюється протоколом врахування пояснень та/або заперечень надавача.

Як Надавач дізнається про рішення Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень? 

Надавачу надсилається лист - інформування щодо результатів моніторингу  та протокол врахування пояснень та/або заперечень Надавача  яким затверджене остаточне рішення за результатами моніторингу.

Які наслідки можуть бути у разі виявлення порушень під час моніторингу? 

Пунктом 43 договору укладеному між НСЗУ та Надавачем визначено заходи, що можуть бути застосованими до Надавача. Заходи, що застосовуються до надавача залежать від змісту порушення (наприклад персонал, інфраструктура, внесення помилкових, недостовірних або неповних даних, ненадання інформації) та можуть бути:

• перерахунок сплачених коштів, а у разі неможливості зменшення  суми оплати за звітом про медичні послуги в поточному звітному періоді або наступних періодах (у разі неможливості зменшення в поточному) ;

• зупинка оплат за пакетом та або  договором;

• штрафні санкції;

• відмова від договору або пакета медичних послуг; 

• складення плану усунення виявлених порушень.

Чи є рішення Комісії з розгляду пояснень та/або заперечень остаточним? 

Так, рішення є остаточним і може бути оскарженим Надавачем в установленому законодавством порядку.