НСЗУ оприлюднила результати автоматичного моніторингу медичних записів за окремими пакетами медичної допомоги у 2025 році

На сайті НСЗУ опубліковано  результати автоматичного моніторингу, який проводиться суцільним методом та охоплює усі заклади охорони здоров’я, які законтрактовані за пакетами медичної допомоги “Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах”, “Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій” та “Хірургічні операції дорослим та дітям в умовах стаціонару одного дня”:
https://backend.nszu.gov.ua/storage/application/25/12/22/fbSwAUjUjbnPwiWTOh4XV8XMlM2BEGfWH6qCcQrt.xlsx 

Предметом моніторингу є перевірка повноти та достовірності електронних медичних записів, які подані до звіту на оплату. 

В окремих  закладах зафіксовано порушення, зокрема:

- кодування фіктивних або необґрунтовано складних хірургічних втручань;

- невідповідність закодованих послуг основному та додатковим діагнозам;

- підбір інтервенцій під максимальний тариф для завищення вартості лікування;

- штучне дроблення пролікованих випадків.

 НСЗУ фіксує перехід від поодиноких порушень до системних практик, у тому числі із залученням “зовнішніх консультантів”. 

Виявлені порушення мають прямі фінансові наслідки — це перерахунок оплати за надані послуги та, у визначених випадках, вимоги щодо повернення коштів.

Станом на 18 грудня 2025 року сума перерахунку фактичної вартості наданих послуг за цими пакетами за 10 місяців 2025 року становить близько 3,15 млрд грн. При цьому 568,9  млн грн перерахунку припадає лише на чотири приватні заклади. Зокрема:

• приватний заклад Запорізької обл.  — 233,3 млн грн

• приватний заклад Львівської обл. — 230,0 млн грн

• приватний заклад Дніпропетровської обл.  — 61,4 млн грн

• приватний заклад Дніпропетровської обл. — 44,3 млн грн

Нагадаємо, автоматичний моніторинг — це не нововведення і “не зміна правил”, а є частина договірних відносин між НСЗУ та надавачами, і такий моніторинг функціонує з 2020 року та постійно розвивається для забезпечення прозорого та ефективного використання коштів Програми медичних гарантій.

Нижче наводимо ще декілька показових кейсів щодо виявлення  порушень під час проведення автоматичного моніторингу.

Кейс 1 Одним із найбільш масових напрямів штучного здорожчання випадків у межах стаціонарного хірургічного пакета стали операції на шкірі – прості хірургічні втручання, які в окремих закладах цілеспрямовано «переоформлювали» у значно дорожчі стаціонарні послуги.

Автоматичний моніторинг зафіксував маніпуляції з кодами діагнозів та інтервенцій, коли амбулаторні хірургічні втручання навмисно відносилися до стаціонарних випадків. Зокрема, операції при врослому нігті, які за своєю суттю мають виконуватися амбулаторно, у ряді закладів «посилювалися» складними інтервенціями виключно для переходу в дорожчу групу. Аналогічно видалення бородавок, жировиків чи фурункулів декларувалися як складні хірургічні втручання, що збільшувало вартість випадку в десятки разів.

В окремих медичних записах зафіксовано   відсутність анестезії чи знеболення при задекларованих хірургічних операціях, що ставить під сумнів сам факт надання послуги. Сукупність таких кейсів виключає випадковість і свідчить не про помилки, а про спроби маніпуляції даними з метою необґрунтованого отримання коштів.

Кейс 2 Автоматичний моніторинг НСЗУ виявив системні випадки, де медична логіка ігнорується на користь фінансової вигоди. Мова йде не про помилки, а про підміну кодів інтервенцій для штучного переходу у дороговартісні групи оплати (ДСГ).

Маніпуляція симптоматичними кодами (м. Київ). В одному із закладів зафіксовано масове використання діагнозу «Головний біль» (як основного) для виправдання дороговартісних маніпуляцій на структурах спинного мозку та нервах. Суть фроду: заклад використовує неспецифічний симптом як «ширму» для фіктивного проведення складних нейрохірургічних втручань. Це дозволяє отримати оплату за тарифами високої складності за пацієнтів, які насправді не мали відповідних клінічних показань.

Пряма підміна анатомічної локалізації (м. Київ). При виконанні «часткової остеоктомії ребра» заклад декларував випадок за групою ДСГ B03 – «Операції на хребті». Закладом було обрано код втручання, що належить до значно дорожчого пакета. Це — свідома фальсифікація звітності задля отримання коштів за операцію, яка фактично не проводилася (оскільки операція на ребрі не є операцією на хребті).

«Промисловий» масштаб фіктивних записів (приватна мережа). Виявлено 935 випадків із рідкісним діагнозом «Порушення нервово-м’язового з’єднання», де шаблонно кодувалася «міждискова терапія». Гіпердіагностика рідкісного захворювання для 935 пацієнтів вказує на штучне формування «пулу» випадків. Задекларована інтервенція не має доказової ефективності та не входить до жодного галузевого стандарту лікування цього захворювання. І це не питання «лікувального процесу», це — використання медичної документації, як інструменту фінансових маніпуляцій.

Кейс 3. Автоматичний моніторинг виявив заклади, де медичні записи використовуються, а як інструмент для отримання більших оплат через внесення завідомо недостовірних даних.

Внесення фіктивних оперативних втручань (Хмельницька обл.) При терапевтичному діагнозі «Гострий гастрит», який за протоколами не передбачає хірургічного лікування, заклад задекларував проведення операції на шлунку. Повна відсутність клінічної логіки та запис про «операцію без анестезії» свідчать про фіктивність наданої послуги. Переведення дешевого терапевтичного випадку у дороговартісний хірургічний пакет виключно на папері — це пряме шахрайство через подання неіснуючих втручань до оплати.

Свідома зміна коду інтервенції задля тарифу (м. Запоріжжя). Масове (57 із 58 випадків) кодування звичайної герніопластики (пупкова грижа) як «відкритої процедури при ожирінні». Заклад системно підбирав коди інтервенцій, що мають максимальний ваговий коефіцієнт, попри відсутність у пацієнтів діагнозу «ожиріння». Це приклад отримання додаткового прибутку за рахунок маніпуляції з ДСГ-групами.

Системна фальсифікація інтенсивної терапії (Закарпатська обл.). В одній із комунальних лікарень зафіксовано аномальну кількість записів про застосування штучної вентиляції легень — без будь-яких клінічних підстав кожен пацієнт приймального відділення кодувався на ШВЛ. Штучна вентиляція легень — це високовартісний елемент оплати, і його фіктивне масове застосування є доказом шахрайської схеми. Масштаб і повторюваність цих випадків повністю виключають ймовірність «технічної помилки».